X
تبلیغات
رایتل
آزمونها-کلاسها
پنج‌شنبه 6 اردیبهشت‌ماه سال 1386
رقابت بین داوطلبان آزمون دستیاری

یکی از علل سخت تر شدن امتحان دستیاری رقابت شدیدی است که بین داوطلبان ایجاد شده است و روز به روز در حال فزونی است.

تا چند سال پیش بسیاری از شرکت کنندگان به اصطلاح سیاهی لشکر بودند اما اکنون سیاهی لشکری وجود ندارد و همه از درجه ای مطالعه برخوردارند.

بسیاری از نکاتی که قبلاً اکثر داوطلبان حتی کوچکترین توجهی به آن نمیکردند، در حال حاضر توسط همه مطالعه میشود. به خاطر دارم که تا چندی پیش کسی زحمت مطالعه سندرمهای مختلف و اختلالات ژنتیکی یا متابولیکی نادر را در اطفال به خود نمیداد ولی امروزه سندرم بک-ویت-ویدمن یا سندرم پرادر-ویلی برای هر داوطلبی نام آشناست.

به دلیل آن که شرکت کنندگان بیشتر از گذشته درس می خوانند، بسیاری از سؤالات آسان اما اساسی که در گذشته طرح می شد امروز معنایی ندارند. به عنوان مثال در آزمون دستیاری ۱۳۷۸ یکی از سؤالات اطفال به قرار زیر بود:

کدام یک از توصیه های زیر اقدام اولیه درمانی در استاتوس اپیلپتیکوس می باشد؟

الف-دیازپام+فنی توئین      ب-دیازپام+فنوباربیتال     ج-فنی توئین+فنوباربیتال     د-بیهوش کردن

اکنون این سؤال، سؤال آسانی می باشد چون اگر فقط یک بار تشنج را در اورژانس اطفال اداره کرده باشیم می دانیم که اول دیازپام باید زد و بعد فنی توئین. بنابراین در حال حاضر بیش از ۹۰ درصد داوطلبان گزینه صحیح را پاسخ خواهند داد(گزینه الف). برای داوطلب فعلی، دانستن این مطالب پیش پا افتاده است. وی نه تنها داروی اول در صرع پایدار را یاد می گیرد، داروی دوم و سوم را نیز یاد می گیرد. به علاوه دوزهای هر دارو، سرعت تزریق، و راه تزریق را نیز یاد می گیرد. اختلاف درمانی بین دوره نوزادی و بعد از آن را باید بداند. تعریف صرع پایدار را باید فرا گیرد. وی باید بداند که اصول آ-بی-سی مهمتر از داروست. باید بداند که چه موقع بیمار را بیهوش می کنیم. همچنین باید بداند که دیازپام در کنترل موقتی تشنج مؤثر است و چه تشنج کنترل شود چه نشود نیاز به دارویی به عنوان نگهدارنده است یعنی فنی توئین. باید بداند که فنی توئین را نباید با محلول قندی مخلوط کرد و لازم است با مانیتورینگ قلبی و به آهستگی تزریق کرد. امکان تکرار دوز فنی توئین یا فنوباربیتال وجود دارد. همچنین باید اطلاعاتی راجع به داروی جدیدتر یعنی فس فنی توئین داشته باشد. باید خطر مرگ و میر صرع پایدار را بداند(حدود ۱۰٪). باید بداند ۲۵٪ علل صرع پایدار به دلیل آسیب حاد مغزی و تقریباً همین حدود به دلیل آسیب قبلی مغزی یا ناهنجاری مادرزادی است. ضمناً یکی از علل شایع آن قطع داروست.

یکی از روشهای درس خواندن در گذشته که بسیار مؤثر بود درس خواندن گروهی بود. ولی متأسفانه به دلیل همین رقابتی که گفته شد امروزه همه جداگانه درس می خوانند و حاضر نیستند تبادل اطلاعات بکنند. لذا فراگیری مطالبی مثل مطالب فوق دشوارتر شده است.

اگر امروزه سؤالاتی نظیر سؤال فوق داده شود، در واقع فرق بین کسی که سطحی تر خوانده است با کسی که عمقی تر خوانده است از بین می رود. امروزه اگر بخواهیم از مبحث استاتوس اپیلپتیکوس سؤالی طرح کنیم باید سؤالی مشابه سؤال زیر طزح شود:

شیرخوار ۱۵ ماهه ای با وزن ۱۰ کیلوگرم مدت ۳۰ دقیقه است که در حال تشنج می باشد. پزشک اورژانس پس از باز نگه داشتن راه هوایی و تجویز اکسیژن، دیازپام به میزان ۳ میلی گرم در طی ۳ دقیقه وریدی و بلافاصله فنی توئین ۲۰۰ میلی گرم در طی ۲۰ دقیقه وریدی تجویز کرده است. اما به دلیل عدم قطع تشنج اقدام به تزریق وریدی ۱۰۰ میلی گرم فنوباربیتال نیز نموده است. به نظر شما اقدام بعدی در صورت عدم قطع تشنج این بیمار چیست؟

الف-۱۰۰ میلی گرم دیگر فنوباربیتال     ب-لورازپام ۱ میلی گرم وریدی      ج-ادامه درمان نگهدارنده با فنی توئین و ملاحظه بیمار            د-یک دوره دیگر درمان کامل با دیازپام و سپس فنی توئین

در پاسخ به این تست(گزینه الف) داوطلب اولاً باید تعریف صرع پایدار را بداند تا بیماری را تشخیص دهد، ثانیاً باید دوز داروها و ترتیب تجویز آنها را بداند، ثالثاً باید بداند که در صورت تجویز ۱۰ میلی گرم بر کیلوگرم فنوباربیتال امکان تجویز یک دوز دیگر ۱۰ دقیقه بعد وجود دارد. رابعاً باید بداند بین دیازپام و لورازپام تفاوتی نیست و فقط باید یکی از آن دو را تجویز نمود.

حال یک داوطلب شش دانگ آزمون دستیاری باید مطالب استاتوس اپیلپتیکوس را به صورت زیر خلاصه کند:

۱- صرع پایدار حالتی است که طول مدت حمله صرع یا دفعات آن به قدری زیاد باشد که یک وضعیت صرعی دایمی ایجاد کند. پس از ۲۰ تا ۳۰ دقیقه تشنج مداوم کاهش فشار اکسیژن دایمی در مغز دیده شده است.

۲- خطر مرگ و میر آن تقریباً ۱۰٪ است.

۳- ۲۵٪ کودکان مبتلا یک آسیب حاد مغزی و ۲۰٪ آنها سابقه آسیب مغزی قبلی یا ناهنجاری مغزی دارند.

۴- قطع ناگهانی داروی ضد تشنج یک علت شایع است.

۵- در درمان آن، باز نگهداشتن راه هوایی و بررسی قلبی عروقی بیمار بر همه چیز مقدم است.

۶- همزمان دیازپام۲/۰ تا ۴/۰ میلی گرم بر کیلوگرم(حداکثر ۱۰ میلی گرم) به صورت وریدی با سرعت ۱ میلی گرم در دقیقه و فنی توئین ۲۰ میلی گرم بر کیلوگرم(حداکثر ۱ تا ۵/۱ گرم) با سرعت ۱ میلیگرم بر کیلوگرم در دقیقه تجویز شود.

۷- بجای دیازپام می توان لورازپام ۱/۰ تا ۱۵/۰ میلی گرم بر کیلوگرم وریدی داد.

۸- در صورت عدم تأثیر دو داروی قبلی، فنوباربیتال ۱۰ میلی گرم بر کیلوگرم تجویز می شود که می توان ۱۰ دقیقه بعد نیز تکرار کرد.

۹- اگر این اقدامات مؤثر نبود بیهوشی عمومی می دهیم و اگر با دارو کنترل شده بود درمان نگهدارنده را ادامه می دهیم.