۱- هیپرتانسیون مزمن، هیپرهموسیستئینمی، hypercoagulability، ماراسموس، آدنوکارسینوم ریه و پانکراس.
2- کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک
3- کاردیومیوپاتی تحدیدی
4- میکسوما
5- رابدومیوما
6- اورمی و روماتیسم قلبی
فارماکولوژی: مترونیدازول، آنتی سپتیک ادراری و سولفونامیدها
مترونیدازول:
مکانیسم عمل: توسط فرودوکسین بی هوازی ها به فراورده های توکسیک تبدیل شده، در سنتز DNA اختلال ایجاد می کند.
عوارض: 1- طعم فلزی 2- لکوپنی 3- تغییر رنگ ادرار ۴- تشنج
5- واکنش شبه دیسولفیرام با الکل 6- نوروپاتی 7- آتاکسی
از آن جایی که متابولیسم کاملا کبدی دارد در سیروز عوارض دارو بیشتر می شود.
آنتی سپتیک ادراری:
در پیلو نفریت کاربردی ندارند و فقط بر سیستیت مؤثر هستند. شامل نالیدیکسیک اسید، نیتروفورانتوئین و متنامین می شود. این داروها در نارسایی کلیوی ممنوع هستند. نالیدیکسیک اسید در جلسه گذشته توضیح داده شد.
نیتروفورانتوئین: بر تمام پاتوژنهای دستگاه ادراری مؤثر است بجز پسودوموناس و پروتئوس. به دلیل کندی مقاومت به آن از دوز واحد روزانه استفاده می شود.
عوارض: 1- همولیز در کمبود G6PD(به همین دلیل در اواخر نوزادی ممنوع است)
2- نوروپاتی( به همین دلیل در دیابت ممنوع است)
3- پنومونیت و فیبروز ریه
4- حساسیت به نور
در بارداری کاملا safe است.
متنامین: هم ادرار را اسیدی می کند و هم با آزاد کردن فرمالدئید در PH زیر 5/5 اثر ضد باکتریال دارد. بر پروتئوس و پسودوموناس بی تاثیر است. با سولفونامیدها نباید مصرف شود چون رسوب می دهد.
سولفونامیدها:
مکانیسم اثر: اسید ضعیف مشابه PABA هستند که آنزیم دی هیدرو پتروآت سنتتاز را مهار می کنند و مانع سنتز اسید فولیک می شوند. در محیطهای اسیدی رسوب می کنند و لذا در واژنیت جهت کاهش احتمال رسوب از سه سولفونامید (triple sulfa) استفاده می شود. به تنهایی باکتریواستاتیک هستند.
تقسیم بندی: 1- کوتاه اثر: سولفی سوکسازول
2- متوسط اثر: سولقامتوکسازول
3- طویل اثر: سولفادوکسین و سولفادیازین
سه ترکیب موضعی نیز وجود دارد: سیلورسولفادیازین، مافنید و سولفاستامید.
مکانیسم مقاومت: 1- کاهش تجمع داخل سلولی دارو
2- افزایش تولید PABA توسط باکتری
3- تغییر در حساسیت دی هیدرو پتروآت سنتتاز به سولفونامیدها
موارد مصرف سولفونامیدها به تنهایی: 1- UTI 2- عفونت چشمی 3- عفونت سوختگی
4- کولیت اولسرو(سولفاسالازین) 5- آرتریت روماتوئید(سولفاسالازین)
عوارض: 1- حساسیت از راش تا سندرم استیونز-جانسون
2- گوارشی از تهوع تا هپاتیت
3- سمیت خونی به صورت مهار BM و همولیز در زمینه کمبود G6PD
4- سمیت کلیوی به صورت کریستالوری و هماچوری
سؤالات: لطفا جواب سؤالات را برای ما در بخش نظرات تا حداکثر 21 خرداد ارسال نمایید.
1- در صورت وجود حساسیت به سولفونامیدها، حساسیت متقابل با کدام داروها نیز وجود خواهد داشت؟
پاتولوژی: خون و بافت لنفوئید(2)
1- سلول Reidstenberg: سلول لوبیایی دو هسته ای که هر کدام هستک واضح قرمز دارند. دو هسته تصویر قرینه آیینه ای یکدیگر هستند. این سلول شبیه چشم جغد می باشد. منشأ آن از سلول B است اما مارکرهای سلول B یا T را ندارد. در لنفوم هوجکین از نوع mixed cellularity و lymphocyte depletion وجود دارد.
2- سلول lacunar: نوعی از سلول ریداشتنبرگ که سیتوپلاسم آن طی tissue processing دچار shrinkage میشود. در لنفوم هوجکین از نوع nodular sclerosis وجود دارد.
3- سلول popcorn: نوعی از سلول ریداشتنبرگ که هسته چند لوبه دارد. در لنفوم هوجکین از نوع lymphocyte predominant وجود دارد.
4- سلول هوجکین: نوعی از سلول ریداشتنبرگ که یک هسته دارد. در لنفوم هوجکین از نوع lymphocyte depletion وجود دارد.
5- سلول آتیپیک: نوعی از سلول ریداشتنبرگ که دو هسته قرینه هم نیستند. در لنفوم هوجکین از نوع lymphocyte depletion وجود دارد.
6- hyperdiploidy: وجود 58 کروموزوم در سلول که می توان آن را در بلاستهای ALL دید.
7- Auer rod: گرانول درشت و میله ای که در بلاستهای AML از نوع M3 دیده می شود.
8- کروموزوم فیلادلفیا: کروموزوم حاصل از t(9;22) که در AML از نوع M1 وجود دارد و پیش آگهی را بهتر می کند.
9- spent phase: فازی که طی آن polycythemia vera به میلوفیبروز تبدیل می شود.
10- نمای punch-out: نوعی نمای رادیوگرافی از جمجه که در multiple myeloma دیده می شود.
11- گرانول Birbeck: نوعی گرانول شبیه راکت تنیس که در سلولهای هیستیوسیت در هیستیوسیتوز دیده می شود.
سؤالات: لطفا جواب سؤالات را برای ما در بخش نظرات تا حداکثر 20 خرداد ارسال نمایید.
1- در چه بیماری basophilic stippling در خون محیطی دیده می شود؟
2- تریاد موجود در بیماری هند-شولر-کریستین را نام ببرید.
3- سلولهای هیستیوسیت کدام مارکر اختصاصی را دارند؟
4- در کدام اختلال لنفوپرولیفراتیو افزایش عفونت با میکوباکتریوم آتیپیک داریم؟
5- کدام translocation در AML نوع M3 باعث پاسخ بیماری به اسید رتینوئیک تمام ترانس می شود؟
6- کدام اختلال لنفوپرولیفراتیو با داروی STI-571 بهبود کامل می یابد؟
نکته مهم:
همکاران گرامی با عنایت به این مورد که اغلب پزشکان در مطالعه بدخیمی های خونی و لنفاوی دچار سردرگمی می شوند، در اینجا کلیه بدخیمی ها را با توضیح کلیدی آنها به گونه ای ارایه می دهیم که کلیه شبهات شما را حل خواهد نمود. با وجود آن در صورت ایراد یا اشکال می توانید در بخش نظرات عنوان کنید تا پاسخ آن داده شود.
همیشه این طور در نظر داشته باشید که ما در دو محل سلول داریم. یکی در بافت لنفاوی که در صورت بدخیمی لنفوم می دهد. دیگری در BM. در BM سلول ریشه داریم که به طور خلاصه به ائوزینوفیل، بازوفیل، نوتروفیل(گرانولوسیت)، منوسیت، مگاکاریوبلاست(و سپس پلاکت)، اریتروبلاست( و سپس RBC)، pre-B cell، pre-T cell و NK cell تبدیل می شود.
1- لنفوم: بدخیمی سلولهای بافت لنفوئید. به دو نوع تقسیم می شود: هوجکین و غیر هوجکین.
2- لنفوم غیر هوجکین: به دو گروه تقسیم می شود: گروه B-cell و گروه T-cell.
گروه B-cell شامل انواع زیر است: SLL، لنفوم سلول مانتل( که اگر در GI باشد لنفوماتوز پولیپوز گویند)، لنفوم فولیکولار، لنفوم بزرگ منتشر، لنفوم بورکیت و لنفوم marginal zone( که در معده MALToma گویند).
گروه T-cell شامل انواع زیر است: لنفوم لنفوپلاستیک، mycosis fungoides، سندرم سزاری و ATLL.
3- لنفوم هوجکین: رشد لوکال، سلول ریداشتنبرگ و علایم بالینی مختصر دارد. متاستاز دور دست و گرفتاری extranodal ندارد. شامل انواع زیر است: nodular sclerosis, mixed cellularity, lymphocyte predominant, lymphocyte depletion.
4- لوسمی حاد: توقف در تقسیم سلولی از سلول ریشه تا سلول انتهایی. هر کجا توقف شود سلولهای نابالغ قبل از آن زیاد شده و به خون محیطی می ریزند. لذا بلاست می بینیم. شامل ALL و AML.
5- اختلال میلوپرولیفراتیو: افزایش تولید در رده های سلول ریشه ای میلوئید. در هر کدام یکی از رده ها قالبتر است. شامل essential thrombocytosis(رده مگاکاریوسیت قالبتر)، polycythemia vera( رده اریتروئید قالبتر)، میلوفیبروز(رده مگاکاریوسیت قالبتر)، CML( رده نوتروفیل و بازوفیل قالبتر).
6- سندرم میلودیسپلاستیک: نه توقف داریم و نه افزایش تولید بلکه سلولهای خط آخر تولیدی غیر طبیعی هستند مثل RBC درشت به نام ماکرواوالوسیت، پلاکت بدشکل یا نوتروفیل هیپوسگمانته.
7- اختلالات لنفوپرولیفراتیو: افزایش تولید در رده های سلول ریشه لنفوئید. شامل CLL و لوسمی سلول مویی.
تومور مغزی کاذب:اختلال جذب CSF از ویلوسهای آراکنوئید. اولین علامت همیشه سردرد است که مثل تومورها صبحگاهی است.سایر علایم : ادم پاپی(90%)، کاهش حدت و میدان بینایی، دوبینی به علت فلج عصب 6، تاری دید و بزرگی نقطه کور. بیشتر در خانم جوان چاق دیده می شود.
علل: تروما به سر، ترومبوز سینوسها، پلی سیتمی، ترومبوسیتوز، چاقی، اختلال قاعدگی، حاملگی، منارک، مصرف OCP، مصرف کورتون، قطع کورتون، کوشینگ، آدیسون، هیپوپاراتیروئیدیسم،هیپرویتامینوزA(در اطفال)، تتراسیکلین(در اطفال)، مننژیت مزمن، آنسفالوپاتی هیپرتانسیو، هیپرکاپنی و CHF.
تشخیص: اول MRI به دلیل آن که فرد سردرد با ادم پاپی دارد و احتمال ضایعه فضاگیر می رود. اگر MRI فقط کوچکی بطنها را نشان داد LP می کنیم که اگر افزایش ICP بود تومور مغزی کاذب تشخیص داده می شود.
درمان: در موارد خفیف استازولامید(با یا بدون لازیکس) و کورتون می دهیم. اگر جواب نداد LP مکرر یا شانت یا fenestration در غلاف عصب اپتیک(انتخابی ترین کار) انجام می دهیم.
Tic doulourens: نورالژی شاخه های 2 و 3 عصب پنجم در افراد مسن بدون علت مشخصی. گر چه خود به خود برطرف می شود بهبود دراز مدت ندارد. در حین خواب وجود ندارد. معاینه، CT، MRI، و آنژیو گرافی نرمال است. در صورتی که در فرد جوان بود یا معاینه عصبی غیر طبیعی باشد باید به MS یا تومور ساقه مغز شک کرد.
بهترین درمان کاربامازپین است که فروکش کردن علایم با آن ظرف 24 ساعت تشخیصی است.
نورالژی post-herpetic: شایعترین محل شاخه اول عصب پنجم است. کورتون که به عنوان درمان زونا بکار می رود خطر نورالژی بعدی را کم نمی کند ولی آسیکلوویر خطر را کم می کند(یعنی نقش پیشگیری دارد). برای درمان نورالژی زونا(یعنی بعد از ایجاد) بهترین دارو آمی تریپتیلین است گر چه فنوتیازین ها، لیدوکائین موضعی، capsaicin، کاربامازپین، فنیتوئین، و گاباپنتین نیز بکار می روند.
سردرد خوشه ای: در آقایان 20 تا 50 سال که همیشه یک طرفه است و در حملات بعدی هم همان سمت است. بدون فاکتور ارثی یا شرح حال فامیلی و بدون ارتباط با غذا یا عوامل عاطفی. همراه قرمزی چشم، اشک ریزش، سندرم هورنر، و گرفتگی بینی است. وازودیلاتورها یا الکل سبب ایجاد سردرد می شوند ولی پس از فروکش کردن سردرد(که چند هفته طول می کشد) الکل باعث سردرد نمی شود. به این پدیده حساسیت On/Off گویند که پاتوگونمیک سردرد خوشه ای است.
بهترین کار پیشگیری از حمله است با پردنیزولون، متی سرژید، ارگوتامین، دی هیدروارگوتامین، والپروات، لیتیوم، و وراپامیل.
درمان حمله: اکسیژن 100% با ماسک به مدت 10 تا 15 دقیقه همراه با سوماتریپتان یا دی هیدرو ارگوتامین است که هر دو باید تزریقی باشند.
سؤالات: لطفا جواب سؤالات را برای ما در بخش نظرات تا حداکثر 16 خرداد ارسال نمایید.
1- در کدام بیماری سردرد با ادرار کردن ایجاد می شود؟
2- در کدام تومور مغزی سردرد به همراه سوفل روی چشم یا جمجمه داریم؟
3- در کدام بیماری ها سردرد به همراه حساسیت پوست سر وجود دارد؟
فارماکولوژی:ماکرولیدها و کینولونها
ماکرولیدها:
مکانیسم اثر: 1- به بخش 50s ریبوزوم متصل می شود و با مهار پپتیدیل t-RNA مانع translocation می شود. 2- مهار کمپلکس آغازین.
مکانیسم مقاومت: تولید آنزیمی که گروهی را به ریبوزوم متصل می کند. این آنزیم برای گرم مثبتها متیلاز و برای گرم منفیها استراز است.
عوارض: راش پوستی، ائوزینوفیلی، هپاتیت کلستاتیک حاد(فقط با اریترومایسین estolate)، مهار سیتوکروم P450 کبدی و در نتیجه افزایش غلظت پلاسمایی برخی داروها(فقط با اریترومایسین و کلاریترومایسین).
ویژگی های خاص آزیترومایسین: 1- بر خلاف بقیه ماکرولیدها با غذا تداخل جذب دارد.
2- بر خلاف بقیه ماکرولیدها دفع صرفا کلیوی دارد.
3- بر خلاف بقیه ماکرولیدها مهار گر سیتوکروم P450 نیست و لذا تداخل دارویی ندارد.
4- طولانی ترین نیمه عمر را دارد(2-4 روز)
5- تنها رژیم درمانی تک دوز برای اورتریت کلامیدیایی با آزیترو امکان پذیر است.
موارد کاربرد کلاریترومایسین: 1- پیشگیری یا درمان میکوباکتریوم آویوم(MAC)
2- جزیی از رژیم درمانی هلیکوباکتر پیلوری
کینولونها:
دو دسته هستند. از انواع قدیمی تر می توان نالیدیکسیک اسید را نام برد. انواع جدیدتر به نام فلوروکینولون معروف هستند.
نالیدیکسیک اسید:
مکانیسم اثر: 1- مهارتوپوایزومراز2(DNA Gyrase) 2- اسیدی کردن ادرار
عوارض: 1- گلوکوزوری 2- افزایش ICP 3- همولیز 4- تشنج 5- حساسیت به نور
فلوروکینولونها:
مکانیسم مقاومت: 1- مهار توپوایزومراز 2(DNA Gyrase) که مانع باز شدن هلیکس DNA می شود.
2- مهار توپوایزومراز 4 که مانع جدا شدن DNA برای همانندسازی می شود.
مکانیسم مقاومت: در گرم مثبتها با تغییر آنزیم توپوایزومراز4 و در گرم منفیها با تغییر آنزیم توپوایزومراز2 مقاومت ایجاد می شود.
عوارض: 1- آسیب به غضروف رشد و لذا در بارداری، شیردهی و زیر 17 سال ممنوع است.
2- حساسیت به نور.
تقسیم بندی فلوروکینولونها: نسل اول: نورفلوکسازین که در UTI و پروفیلاکسی SBP کاربرد دارد.
نسل دوم: سیپروفلوکسازین و افلوکسازین که بر گرم منفیها و تا حدی بر گرم مثبتها(بر استاف و استرپ مؤثر ولی بر پنوموکوک خیر) مؤثر است.
نسل سوم: لووفلوکسازین، اسپارفلوکسازین و گاتی فلوکسازین که بر پنوموکوک اثر دارند.
نسل چهارم: موکسی فلوکسازین و ترووافلوکسازین که بر پنوموکوک و بی هوازی اثر دارند.
نسل سوم و چهارم را روی هم کینولونهای تنفسی گویند.
سؤالات: لطفا جواب سؤالات را برای ما در بخش نظرات تا حداکثر 14 خرداد ارسال نمایید.
1- کدام فلوروکینولون باعث افزایش قطعه QT می شود؟
2- کدام آنتی بیوتیک تاندونیت می دهد؟
3- نالیدیکسیک اسید بر کدام گرم منفی مؤثر نیست؟
4- کدام ماکرولید در درمان توکسوپلاسموز مادرزادی کاربرد دارد؟