کلاسها و آزمونهای دستیاری ۳۴

نورولوژی: ضعف حرکتی(4)

میوزیتهای التهابی:

شامل پلی میوزیت، درماتومیوزیت و میوزیت جسم انکلوزیون(IBM) است.

خصوصیات کلی: ضعف قرینه پیشرونده پروکسیمال دارند. درگیری دیستال دیررس است بجز در IBM. پیشرفت این بیماری ها تحت حاد است(در عرض چند هفته تا چند ماه) بجز IBM که خیلی کندتر است. عضلات چشمی درگیر نیست. عضلات صورت و فاشیا درگیر نیست بجز در IBM. در همه انواع عضلات حلق و فلکسور گردن درگیرند یعنی دیس فاژی و افتادگی سر داریم. در موارد پیشرفته ضعف تنفسی و آتروفی عضلانی نیز داریم. حس نرمال است. DTR نرمال است بجز در موارد شدید یا در IBM.

پلی میوزیت: با بیماریهای دیگر به خصوص بیماری های بافت همبند، بیماری های خود ایمن، باکتریال، ویرال و انگلها همراه است. تشخیص آن با رد سایر علل است.

درماتومیوزیت: اول راش داریم و بعد ضعف عضله. راش هلیوتروپ(ارغوانی رنگ در پلک همراه ادم)، علامت گوترون(در پشت بند انگشتان)، دست مکانیکها و اتساع مویرگهای قاعده ناخنها داریم. گاهی با اسکلرودرما، mixed connective tissue disease، و بدخیمی ها همراه است. به تنهایی رخ می دهد. برای غربالگری بدخیمی زمینه ای شرح حال، معاینه، U/A، CBC، CXR، و تستهای شیمیایی کافی است.

IBM: شایعترین میوپاتی التهابی بالای 50 سال. در مردان شایعتر. هم پروکسیمال و هم دیستال درگیر است. حملات سقوط دارند. می تواند غیر قرینه باشد. دیس فاژی و chocking شایع است. آهسته پیشرفت می کند ولی قطع نمی شود.

پاتوژنز هر سه بیماری خود ایمنی است. در درماتومیوزیت ایمنی هومرال، CD4+، ماکروفاژ و سلول B نقش دارد. در پلی میوزیت و IBM ، CD8+ نقش دارد.

تشخیص: 1- آنزیمها که CPK حساسترین است. سطح آن به موازات فعالیت بیماری است. در پلی میوزیت فعال همیشه بالاست ولی در دو بیماری دیگر شاید بالا باشد.

             2- EMG که الگوی میوپاتیک دارد اما التهابی بودن را اثبات نمی کند.

             3- بیوپسی عضله که تست قطعی است. MRI گاهی برای راهنمایی محل بیوپسی بکار می رود. در IBM واکوئل داریم. در درماتومیوزیت ارتشاح سلولهای التهابی perifasicular داریم.

درمان: با بهبودی ضعف عضله CPK کاهش می یابد اما برعکس آن صحیح نیست. پس معیار درمان، ضعف عضلانی است. داروی انتخابی کورتون است با دوز بالا یعنی mg/kg1.

اندیکاسیون مصرف داروهای سرکوبگر ایمنی: عدم پاسخ کافی به دوره 3 ماهه کورتون، بیماری سریع پیشرونده با ضعف شدید یا نارسایی تنفسی، ایجاد عوارض کورتون.

درمان سوم IVIG است برای کوتاه مدت یعنی 8 هفته.

پلاسمافرز و لکوفرز مؤثر نیستند.

میوزیتی که می تواند به همه داروها مقاوم باشد IBM است که باید کورتون و داروی سرکوبگر ایمنی را با هم داد.

کلاسها و آزمونهای دستیاری ۳۳

اطفال: کودک بدحال(1)

اندیکاسیونهای بستری کودک در ICU ترومای اطفال:

1- حداقل دو سیستم بدن دچار آسیب باشد.

2- اگر یک سیستم آسیب دارد آن قدر وخیم باشد که نیازمند ICU باشد.

3- حداقل دو استخوان دراز شکسته باشد.

4- بیمار در شوک باشد و حداقل دو بار به تزریق خون نیاز داشته باشد.

5- بیمار دچار شکستگی، آسیب احتمالی عروقی یا کمپارتمان داشته باشد.

6- شکستگی ستون فقرات.

7- آسیب احتمالی یا حتمی به نخاع.

8- امکان پیوند مجدد عضو قطع شده باشد.

9- ضربه مغزی بعلاوه یکی از موارد زیر:

- شکستگی یکی از استخوانهای صورت

- نشت CSF

- تغییر سطح هوشیاری

- focal neurological deficit

- ضربه باز

- شکستگی فرورفته(بیش از 5/0 سانتیمتر)

- نیازمند مانیتور ICP

10- نیازمند احتمالی ونتیلاتور.

نمره بندی تروما در کودکان: اگر کمتر از 8 بود باید به مرکز ترومای اطفال منتقل شود.

نمره	+2	+1	-1
راه هوایی	نرمال	قابل حفاظت	غیر قابل حفاظت
فشار خون سیستولیک یا نبض	90< یا نبض قابل لمس در مچ	90-50 یا نبض قابل لمس در کشاله	50> یا عدم لمس نبض
وضعیت CNS	بیدار	obtunded	کوما یا دسربره
وضعیت اسکلتی	نرمال	شکستگی بسته	شکستگی باز یا متعدد
جراحت	نرمال	جزئی	نافذ یا کلی
جثه	کیلو گرم 20<	کیلوگرم 20-10	کیلوگرم 10 >

ترتیب آسیب بلانت احشاء در ترومای اطفال: طحال، کبد، کلیه، معده، روده کوچک، کلون، پانکراس، احشای لگنی و عروق بزرگ.

اندیکاسیون جراحی در ترومای نافذ: علایم تحریک صفاق، هیپوولمی، هوای آزاد در عکس و پاراسنتز مثبت.

اندیکاسیون جراحی در ترومای بلانت: علایم حیاتی ناپایدار به رغم مایع درمانی کافی، علایم تحریک صفاق یا تغییر رنگ دیواره شکم همراه علایم کاهش حجم داخل عروقی.

اندیکاسیون اسپلنکتومی در ترومای طحال: ترومای همزمان به سر، جدا شدن کامل از عروق خونی  و علایم پریتونیت.

اندیکاسیون جراحی در ترومای کلیه: شوک مقاوم، افت هموگلوبین و انسداد ادراری به دلیل لخته.

پاراسنتز مثبت:1- بیش از 10 سی سی خون واضح در آسپیراسیون خارج شود.

                   2- مایع کدر یا خونی که از ورای آن نتوان خطوط روزنامه را خواند.

                   3- خروج مایع از کاتتر ادراری یا لوله توراکس.

                   4- بیش از 500 عدد WBC یا بیش از 100000 عدد RBC در هر سی سی.

                   5- آمیلاز بیش از 175 واحد در سی سی.

                   6- مدفوع آشکار یا باقیمانده غذایی.

کلاسها و آزمونهای دستیاری ۳۲

پاتولوژی: غدد- استخوان و بافت نرم

۱- آپوپلکسی هیپوفیز: خونریزی حاد به درون یک آدنوم که باعث بزرگی سریع ضایعه و افت سطح هوشیاری می شود. اورژانس است.

2- scalloping در فولیکول تیروئیدی: در گریوز به دلیل هیپرپلازی و هیپرتروفی فولیکول، کلوئید داخل غدد کنگره دار می شود.

3- سلول Hürthle: در تیروئیدیت هاشیماتو در بین غدد آتروفیک تعدادی سلول درشت داریم که بدخیم نیستند و میتوکندری فراوان دارند به نام Hürthle.

4- نمای Orphan-Annie: هسته سلولهای سرطانی در کانسر پاپیلاری تیروئید نمای شیشه مات(ground glass) دارند که نام دیگر آن آنی یتیم است و مهمترین معیار تشخیصی این کانسر است.

5- Crook's hyaline change: به هر دلیلی که هیپرکورتیزولیزم ایجاد شود موادی با خاصیت کراتین در داخل سیتوپلاسم سلول هیپوفیز تجمع می یابند به نام Crook's hyaline change.

6- zell ballen: سلولهای دوکی یا چند ضلعی در گروههای کوچک که در نمای میکروسکوپی فئوکروموسیتوما دیده می شود.

7- paraganglioma: نمای مشابه فئوکروموسیتوما در گانگلیون سمپاتیک.

8- chemodectoma: پاراگانگلیومایی که از جسم کاروتید منشأ بگیرد.

1- نمای موزاییکی یا jig-saw puzzle: ساخت استخوان مضرس به شکل دندان اره که پاتوگونمیک پاژه استخوان است.

2- بیماری Ollier: انکوندروم متعدد در یک نیمه بدن.

3- سندرم Maffuchi: انکوندروم متعدد در هر نیمه بدن به همراه تومور عروقی خوشخیم.

4- نمای Chinese letters: وجود استخوانهای باقیمانده در لابلای فیبروبلاستهای تکثیر شده نمای مشابه حروف چینی می دهد که خاص دیس پلازی فیبرو است.

5- نمای Herring bone: تکثیر فیبروبلاستهای پلئومورفیک در فیبروسارکوم نمای شبیه تیغه استخوانی شاه ماهی به خود می گیرد.

کلاسها و آزمونهای دستیاری ۳۱

اطفال: تغذیه(2)

کمبود ویتامینها:

ویتامین	علایم کمبود	نکات بالینی
ویتامین B1	نوروپاتی، گریه آفونیک، نارسایی قلب سیانوتیک، آنمی ماکروسیتیک، دمانس، ادم، حساس شدن ساق پا و فلج عضلات چشم	با جوشاندن از بین می رود.
ویتامین B2	درماتیت اسکروتوم، آنمی نرموکروم، علایم در صورت(کاتاراکت، cheilosis، فتوفوبی)	دیابت، CHF و فتوتراپی باعث کمبود این ویتامین می شوند.
ویتامین C	افزایش شکنندگی عروق، اکیموز، پتشی، خونریزی لثه، خوردگی فدام دنده ها، هیپرکراتوز فولیکول مو، فلج کاذب پا، حساسیت و تورم استخوان، خونریزی زیر پریوست	در مصرف شیر گاو زیر یک سالگی، کمبود ویتامین C ایجاد می شود.
ویتامین B6	پوسته ریزی اطراف دهان و بینی، نقص ایمنی، هیپراکوزیس، آنمی میکروکروم، تشنج	با جوشاندن از بین می رود.
ویتامین E	آنمی همولیتیک، ادم اندام تحتانی، رتیکولوسیتوز، ترومبوسیتوز، نوروپاتی حسی-حرکتی، میوپاتی، آتاکسی، فقدان DTR	-
نیاسین	پلاگر می دهد به صورت درماتیت، اسهال، دمانس و مرگ
بیوتین	آلوپشی، درماتیت ماکولار فلس دار(ایکتیوز)، هیپوتونی و مرگ	آنتی بیوتیک و آویدین تخم مرغ نیاز به آن را بالا می برد.
ویتامین A	هیپرکراتوز فولیکولار، لکه های بیتوت، گزروفتالمی، شب کوری(زودرس ترین علامت)	-

مسمومیت با ویتامینها:

ویتامین	علایم
ویتامین A به صورت حاد	سردرد، خواب آلودگی، ادم پاپی و برجستگی فونتانل(کلاً علایم افزایش ICP)
ویتامین A به صورت مزمن	آلوپشی، زبان دردناک، هیپراستوز، بی اشتهایی، افزایش ICP، تراتوژن بودن
ویتامین D به صورت حاد	هیپرکلسیمی، بی اشتهایی، استفراغ، سردرد، پلی اوری، هیپرتانسیون و آریتمی
ویتامین D به صورت مزمن	نفروکلسینوز، پانکراتیت، کلسیفیکاسیون عروقی و درد استخوان
ویتامین E	افزایش اثر داروهای ضد انعقاد، ترومبوسیتوپنی، اسهال و افزایش میل جنسی
ویتامین C	سنگ اگزالات، اوریکوزوری، مثبت کاذب در سنجش گلیکوزوری، منفی کاذب در تست گایاک، آسکوربوت راجعه، همولیز
تریپتوفان	اسکلرودرمی، فاشئیت، میوزیت و ائوزینوفیلی
نیاسین	خارش، آسم، زخم پپتیک، نقرس و گرگرفتگی
پیریدوکسین	نوروپاتی حسی، وابستگی(به صورت تشنج)

کمبود عناصر کمیاب:

عنصر کمیاب	علایم	نکات بالینی
مس	1-دپیگمانتاسیون پوست و مو به دلیل نقص در تیروزیناز 2- هیپوترمی و هیپوتونی به دلیل نقص در سیتوکروم C 3- تغییر الاستین و کلاژن به دلیل نقص در لیزیل اکسیداز 4- دژنرسانس CNS به دلیل نقص در دوپا هیدروکسیلاز 5- خونریزی شبه آسکوربوت، آپنه، پارگی عروق، FTT، واکنش پریوستی، خوردگی قدام دنده، استئوپوروز، خار متافیزی، هیپرکلسترولمی، تغییر تحمل گلوکز، آنمی، نوتروپنی، هیپوپروتئینمی و سندرم موی مجعد منکه	سندرم موی مجعد منکه: وابسته به X در اثر نقص در جذب مس و انتقال آن از روده. کاهش مس و سرولوپلاسمین سرم و افزایش مس ادرار داریم. سایر علایم آن عبارتند از: صرع میوکلونیک، موی بی رنگ، tortuosity شریانی و اسپاستیسیتی. مرگ می دهد. درمان ندارد.
روی	بی اشتهایی، کوتاهی قد، کاهش درک مزه، هیپوگنادیسم، FTT، تأخیر در بلوغ، خاک خوری، آلوپشی، هپاتواسپلنومگالی، آکرودرماتیت آنتروپاتیک، فتوفوبی، شب کوری و تغییر خلق و خو	آکرودرماتیت آنتروپاتیک: 2 تا 4 هفته پس از از شیر گرفتن از مادر، نقص در جذب روده ای روی، کاهش آلکالان فسفاتاز. درمان با روی خوراکی.
سلنیوم	بیماری کشان(فیبروز و نکروز میوکارد)	-
ید	کمبود در اوایل جنینی کرتینیسم نورولوژیک به صورت اسپاستیسیتی، ناشنوایی، عقب افتادگی ذهنی بدون علایم جسمی می دهد. کمبود در اواخر جنینی کرتینیسم میکزادماتو به صورت علایم جسمی مثل هیپوتونی بدون گواتر می دهد.	ید درمانی به موقع هر دو را از بین می برد.
فلوئور	کمبود آن علامت مهمی ندارد اما مسمومیت آن تغییر رنگ دندان می دهد.	-

نکته: علایم مسمومیت با مس: سیروز هندی و همولیز.

نکته: علایم کمبود ویتامین C و کمبود مس شبیه به هم است.

جزوات دستیاری

بلاخره جزوات درسی آماده شد.

به نام خدا

با سلام خدمت همه داوطلبان آزمون دستیاری اسفند 1386 و به خصوص آن دسته که به وبلاگ ما عنایت دارند. پیرو اهداف تعیین شده این وبلاگ در صدد تهیه جزوات آموزشی بودیم که از هر لحاظ با جزوات موجود تفاوت داشته باشد. قطعا شما با ما هم عقیده هستید که جزوات فعلی موجود -حتی از اساتید برجسته- پاسخگوی آزمون دستیاری نیست و تنها عده قلیلی به یاری آنها موفق گشته اند و وقتی همان عده قلیل را هم موشکافانه بررسی می کنید می بینید که جزوات را نهایتا با کتاب تطبیق داده و سپس تکمیل نموده اند.

لذا تلاش کردیم جزوه ای استاندارد که کلیه مطالب ریز و درشت کتب رفرانس را شامل شود تهیه کنیم تا از طرفی جزوه به زبان ساده و قابل حفظ کردن باشد و از طرف دیگر نکته ای از قلم نیفتاده باشد. خدا را شکرگزاریم که به این هدف رسیدیم.

در حال حاضر تهیه جزوه پاتولوژی به اتمام رسیده است. از این به بعد هر هفته یک جزوه از یک درس ارایه می شود. البته خلاصه هایی که تقریبا روزانه در وبلاگ گذاشته می شود همچنان ادامه خواهد داشت ولی شما بهتر می دانید که این مطالب حداکثر یک ششم مطالب لازم می باشد.

هیات تحریریه این جزوات شامل تنی چند از اساتید دانشگاه که جوان ولی جویای نام می باشند به علاوه برخی رزیدنتهای رتبه برتر دوره های قبلی می باشند و به هر حال از توان علمی بالایی برخورداریم.

جزوه پاتولوژی اختصاصی

ویژگی ها:

1- شامل 120 صفحه A₄ تایپ شده(بدون غلط تایپی)

2- شامل بخشهای عروق خونی(9 صفحه)، قلب(6 صفحه)، خون و بافت لنفوئید(16 صفحه)، دستگاه تنفسی(9 صفحه)، کلیه و مجاری ادراری(7 صفحه)، دستگاه گوارش(9 صفحه)، کبد و مجاری صفراوی(8 صفحه)، پانکراس(4 صفحه)، دستگاه تناسلی مذکر(6 صفحه)، دستگاه تناسلی مؤنث( 10 صفحه)، غدد(9 صفحه)، دستگاه اسکلتی و عضلانی(8 صفحه)، پوست(5 صفحه)، دستگاه عصبی(7 صفحه) و ... .

3- در هر فصل کلیه نکات امتحانی به نثری روان آمده است. تمام کلمات کلیدی و اصطلاحات پاتولوژی high light شده اند. تمام نکات جدید در چاپ 2003 highlight شده اند. تمام نکات امتحانی که قبلا سؤال بوده اند با یک رنگ و نکاتی که هنوز طرح نشده اند اما احتمال زیادی دارند با رنگ دیگر highlightشده اند.

4- در اول هر فصل سر فصلها برای چهار دسته خواننده تفکیک گشته اند. کسانی که نمره بالای 390 می خواهند که باید همه سر فصلها را بخوانند.کسانی که نمره 360 تا 390 می خواهند سر فصلهای خاصی را باید بخوانند. کسانی که 340 تا 360 می خواهند سر فصلهای خاص دیگری باید بخوانند و همکین طور کسانی که نمره زیر 340 می خواهند.

5- هر کجا لازم بوده است شکل شماتیک آورده ایم که این شکل شاید حتی در کتاب اصلی هم نباشد اما جهت یادگیری بهتر ترسیم شده است.

6- هر کجا لازم بوده است reminder آورده ایم تا شما نکات حفظی را موقع امتحان بهتربه یاد  بیاورید.

7- برای هر موضوعی نمونه سؤالات سالهای گذشته را با جواب تشریحی آورده ایم.

8- اگر نکته ای چند جای کتاب آورده شده است آن را ضمن این که در جای خود گفته ایم، یک بار هم یکجا با هم متذکر شده ایم. مثلا سه جای کتاب psammoma body ذکر شده است که ما در هر سه جا آن را توضیح داده ایم. اما نهایتا در جایی از جزوه گفته ایم که psammoma body در کانسر پاپیلاری تیروئید، مننژیوم، و سیست آدنوکارسینومای تخمدان وجود دارد.

امتیازات تهیه جزوه:

1- برای کسانی که جزوه را تهیه می کنند هر هفته روزهای پنج شنبه پنج سوال تستی که اغلب به صورت case است ارسال می شود تا معلومات خود را محک بزنند و مجبور شوند که مرتب بازخوانی بکنند.

2- کسانی که جزوه را تهیه می کنند هر هفته روزهای جمعه فرصت دارند تا ایرادات و اشکالات خود را در مورد جزوه، کتاب، یا کلا درس مربوطه به ما ارسال کنند و پاسخ خود را از اساتید مربوطه بگیرند.

3- تاریخ برگزاری آزمونهای جامع که هر دو ماه یک بار برگزار می شود و به سبک و سیاق آزمونهای دستیاری است و همچنین کلاسهای آموزش روش تست زنی به کسانی که جزوات را تهیه نموده اند ابلاغ می شود.

نحوه تهیه جزوه:

شما بهتر می دانید وبلاگ ما کاملا رایگان است و اصولا این یکی از اهداف ما بوده است. علی رغم تمام تلاشهای ما جهت رایگان نمودن این جزوات، نتوانستیم با اساتید به طور کامل به توافق برسیم و نهایتا به این توافق رسیدیم که هزینه تایپ، تکثیر، پست و هزینه هایی از این دست را فقط لحاظ کنیم و بدین ترتیب هزینه جزوات بسیار اندک است و قدر مسلم شما تایید خواهید کرد که قیمت واقعی این جزوات حداقل 5 برابر قیمت اعلام شده است. مدیریت وبلاگ از این بابت که نتوانسته است جزوات را 100% رایگان کند بسیار متأسف است و عذرخواهی می کند. امیدوارم بر ما ببخشید و این مساله را خدای ناکرده به قصد منبع درآمد یا هر چیز دیگری تصور نکنید که اگر چنین باشد ترجیح می دهیم وبلاگ را ببندیم. ولی قبول بفرمایید وقتی استاد فلان درس با ما پرخاشگری می کند و می گوید شما مغز ... خورده اید که دارید این کار ها را رایگان می کنید و من به شما مطلبی نخواهم داد، مجبوریم که کوتاه بیاییم و نظر وی را محترم بشماریم. با این وجود مدیریت در عوض آن، امتیازات مذکور را برای شما گرفته است.

1-   جزوه به دو صورت می تواند در اختیار شما قرار گیرد: به صورت فایل word که به آدرس e-mail شما ارسال خواهد شد یا به صورت جزوه تایپی که به آدرس شما پست خواهد شد.

2-     هزینه جزوه به صورت فایل word ۵۰۰۰ تومان و هزینه جزوه فنردار ۷۵۰۰ تومان می باشد.

3-   جهت نحوه پرداخت مبلغ فوق شما می توانید درخواست خود را به آدرس [e-mail] ارسال نمایید تا ما شماره حساب و سایر توضیحات را به شما بدهیم.

با تشکر دکتر اردلان مصطفوی، 19 خرداد 1386